民事反诉状

反诉人（本诉被告）：姓名 ，性别 ，民族 ，年龄 ，职业 ，住址 ，电话： ，公民身份证号 。（注：反诉人为自然人的写法）

反诉人（本诉被告）：名称 ，住所地： 。

法定代表人：姓名 ，职务 ，电话 。（注：反诉人为法人的写法）

委托代理人：姓名 ，性别 ，民族 ，年龄 ，职业 ，住址 ，电话： 。

被反诉人（本诉原告）：姓名 ，性别 ，民族 ，年龄 ，职业 ，住址 ，电话： ，公民身份证号 。（注：被反诉人为自然人的写法）

被反诉人：名称 ，住所地： 。

法定代表人：姓名 ，职务 ，电话 。（注：被反诉人为法人的写法）

反诉请求：

事实和理由：

……（写明事实经过、具体内容、纠纷产生的原因、反诉请求及有关法律、政策依据。）

此致

人民法院

反诉人： （签名或盖章）

年 月 日

附：

反诉状副本 份。

有关证明材料 件。