人民法院

民事调解书

( ) 民初 号

原告： ， 。

法定代理人／指定代理人／法定代表人／主要负责人： ， 。

委托诉讼代理人： ， 。

被告： , 。

法定代理人／指定代理人／法定代表人／主要负责人： ， 。

委托诉讼代理人： ， 。

第三人： , 。

法定代理人／指定代理人／法定代表人／主要负责人： ， 。

委托诉讼代理人： ， 。

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

原告 与被告 、第三人 （写明案由）一案，本院于 年 月 日立案后，依法适用普通程序,公开／因涉及 （写明不公开开庭的理由）不公开开庭进行了审理（开庭前调解的，不写开庭情况）。

（写明当事人的诉讼请求、事实和理由）。

本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议／当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认／经本院委托 （写明受委托单位）主持调解，当事人自愿达成如下协议：

—、 .

二、 .

（分项写明调解协议内容）

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

案件受理费 元，由 负担（写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写）。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力／本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章，本院予以确认后即具有法律效力（各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的）。

审判长

审判员

审判员

年 月 日

（院印）

书记员

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、第九十五条、第九十六条、第九十七条、第九十八条制定，供人民法院在适用第一审普通程序审理案件过程中，当事人自行和解达成协议请求人民法院确认、人民法院主持调解达成协议、人民法院委托有关单位主持调解达成协议由人民法院确认后，制作民事调解书用。

2.案号类型代字为“民初”。

3.调解书应当写明诉讼请求、案件事实和调解结果。

4.调解协议的内容不得违反法律规定。

5.诉讼请求和案件事实部分的写法力求简洁、概括，可以不写审理过程及证据情况。