单位名称

单位编码

社会保险

个人编码

姓名

身份证号码

死亡时间

出国定居

时 间

死亡证号

有关证件号

个人帐户储存 额

（或余额）

企业缴费

中 划 入

占储存额

比 例

个人缴纳

占储存额

比 例

元

％

元

％

呈报单位

意 见

我单位职工（或退休人员） 于 年 月死亡（或出国定居），请将其个人帐户储存额（余额）中属于个人缴纳部分，一次性发给其法定继承人或指定受益人（或退还本人）。

（盖章） 年 月 日

社会保险机构审核意见

经审核，个人帐户储存额（或余额）中属于个人缴纳部分（含利息）

计 元，现一次性发给其法定继承人或指定受益人（或退还本人）。

（盖章） 年 月 日

领取人

姓 名

与死者关 系

实领

金额

领取

时间

领取人

签 字

备注