反诉状

反诉人（本诉被告）： （自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、住所、身份证号码）。

委托代理人： （若没有工作单位，应写明其姓名、性别、出生年月日、住所）。

反诉人（本诉被告）： （法人或其他组织的应写明全称、住所地）。

法定代表人或负责人： （姓名、职务、联系电话）。

单位工商登记核准号、企业性质、经营范围、方式、开户银行、帐号。

委托代理人： （若有工作单位，应写明其姓名和工作单位）。

委托代理人： （若是律师，应写明其姓名和所属的律师事务所）。

被反诉人（本诉原告）： （参照反诉人的写法）。

反讼请求：

1. 请求的理由：（主要指本案的法律关系及法律上的因果关系等）

2. 提供的证据：

（1） 证据之一：1）名称或编号：......；2）内容、性质及来源......；3）证明对象......。

（2） 证据之二：......

3. 请求的依据：（主要指反诉人认为本案应当适用的法律依据等）......

此致

人民法院

年 月 日

（签名或盖章）