申 请 人：

住 所 地：

电 话：

邮政编码：

请求事项：宣告票据（支票、汇票）无效

票据号码：

金 额：

出票人（票据原始所有人）：

持票人（票据最后持有人）：

票据开户银行：

银行地址：

付款银行帐号：

收款人：

票据遗失的时间、原因及经过：

因我（单位）遗失上述票据，特向法院申请公示催告，并请求法院在公示催告公告期满后作出判决，宣告上述票据无效。

申请人签名盖章

年 月 日