法人单位名称

填报单位名称

填报单位地址

邮政编码

重大危险源名称

重大危险源所在地址

（与填报单位地址不同时填写）

重大危险源备案编号

登记日期

填报单位负责人姓名

电　　话

填报人姓名

电　　话

电子邮箱

传　　真

附件

□ 安全评估报告或安全评价报告

□ 重大危险源备案告知书

□ 其他资料、文件

申请核销理由：

根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称]（备案编号： ）的重大危险源核销材料报上，请予核销。

（申请单位盖章）

年 月 日