申请人基本情况

姓名

案由

申请日期

文化程度

□文盲□小学□中学□大专以上

人群类别

（可重复交叉）

□女性□未成年人 □残疾人 □老年人（60岁以上）

□农民□农民工 □少数民族□军人军属

□一般贫困者 □外国籍人或无国籍人

□其他（注明）

经济状况

是否符合法律援助经济困难标准

□是 □否

案件来源

□当事人直接申请

□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所）

□其他来源（注明）

申请事项

□刑事案件

□请求国家赔偿

□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□工伤□交通事故 □医疗纠纷

□婚姻家庭（不含请求给付赡养费、抚养费、扶养费）

□其他（注明）

申请事项所处阶段

□尚未进入法律程序

□侦查

□审查起诉

□诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序）

□仲裁□调解

□行政处理 □行政复议 □国家赔偿

□死刑复核

□申诉

□执行

案件概况

审查意见

签字：

年 月 日：

审批意见

签字：

年 月 日：