原告：

名称： 地址： 　　电话：

法定代表人：姓名： 　　职务：

委托代理人：姓名： 　　性别： 　　年龄：

民族： 职务： 工作单位：

住所： 　　电话：

被告：

名称： 地址： 　　电话：

法定代表人：姓名： 　　职务：

诉讼请求：

事实和理由：

此致

人民法院

原告人： （盖章）

法定代表人： （签章）

年 月 日

附：

１．本诉状副本 份。

２．行政处理决定书 份。

３．其它材料 份。