（此处印制公安机关名称）

暂缓执行行政拘留决定书

X公（ ）缓拘决字〔 〕 号

经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定,决定对被处罚人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、现住址）

暂缓执行行政拘留（原决定书文号 ）。

在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定：

（一）未经决定机关批准不得离开所居住的市、县；

（二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告；

（三）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；

（四）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。

公安机关（印）

年 月 日

被处罚人

年 月 日

一式三份，被处罚人和拘留所各一份，一份附卷。