事故时间： 年 月 日 时 分　 事故地点：

当事人姓名

联系方式

驾驶证号

农机名称及号牌

农

机

事

故

事

实

当事人：

责

任

及

调

解

结

果

当事人： （专用章）

事故处理人员： 年 月 日

注：

有下列情形之一或者调解未达成协议及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼：

1.当事人对农机事故认定有异议的；

2.当事人拒绝在事故认定书上签名的；

3.当事人不同意由农机事故处理人员调解的。