（　　）　　字第　　号

根据　　档案记载或经调查(或向知情人　　　和　　　调查)，兹证明　　　　[又名　　，男或女，　　年　月　日出生，于　　年　月　日在　　死亡，生前住　　　　 ]的近亲属只有以下　　　人：

妻子(或丈夫)：　　，　　年　月　日出生，现住　　省　　县　　乡　　村(或于　　年　月　日在　　 市(县)死亡)。

儿子：　　，　　年　月　日出生，现住　　省　　县　　乡　　村。

女儿：　　，　　年　月　日出生，现住　　省　　县　　乡　　村。

中华人民共和国 省 市(县)公证处

公证员

年 月 日