运营人名称： 进/出口岸： 运输工具航次： 进/出口日期： 总运单号码：

序号

分运单号码

物品名称

价值（RMB）

件数

税率

税额

收/发件人姓名

国别/地区

证件号码

验放代码

本运营人保证： 年 月 日向 海关申报的上述物品为《中华人民共和国海关对进出境快件监管办法》中的个人物品类范围内的物品，并就申报的真实性和合法性向你关负法律责任。

（运营人报关专用章） 报关员： 申报日期：

以 下 由 海 关 填 写

海关签章： 经办关员： 日期： 查验关员： 日期：