条 形 码 号 码

姓

名

性别

贴照片处

近期正面免冠半身淡蓝色背景

彩色照片

照片大小48×33㎜

头部大小21–24㎜

头部长度28–33㎜

拼音姓

拼音名

出生日期

身份证号码

入境证件

签发日期

证件有效期

签注号码

签注有效期

入境日期

入境口岸

接待单位

在京住址

联系电话

境外地址

前往地

出境时间

以下栏目由公安出入境管理机关填写

受理意见

已面见申请人，并对申请人的相关证件和材料进行了核验，同意受理申请

受理民警 受理日期

审批意见

经审核申请人的有关材料 批准 □ 不批准 □

审批民警 审批日期

加急审批

同意加急，日期取证为

审批人 审批日期

备 注