上海市（行政审批机关名称）行政审批告知承诺书（《建设工程规划许可证审批》（低压非居住用户电力接入项目）新办、变更）

[ 年]第 号

申请人：

（法人）

单位名称：

法定代表人： 地址：

联系方式：

委托代理人：

证件类型： 编号：

联系方式：

行政审批机关：

联系人姓名：

联系方式：

行政审批机关的告知

按照《 上海市行政审批告知承诺管理办法 》，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

一、 审批依据

本行政审批事项的依据为：

1.《 中华人民共和国城乡规划法 》；

2.《 上海市城乡规划条例 》；

3.《上海市城市规划管理技术规定（土地使用 建筑管理）》。

二、 法定条件

本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

1.建设项目应当符合经批准的控制性详细规划或专项规划；

2.建设项目应当符合规划管理技术规范和标准的要求；

3.在历史文化风貌区内进行建设活动，还应当符合历史文化风貌区保护规划。

三、 应当提交的材料

根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

1.《上海市建设工程规划许可证（市政管线）申请表》（加盖申请企业公章）；

2.建设单位承诺书（加盖申请企业公章）；

3.管线施工图（纸质和电子）（符合国家相关法律、法规规定）；

4.管线跟测合同；

5.建设项目计划批准文件；

6.建设工程竣工档案编制报送合同回执；

7.管线工程如征用、调拨或临时使用土地及拆迁房屋，应加送土地批准文件；

8.历史地下管线情况说明表。

四、 已经提交和需要补充提交的材料

1.下列材料，申请人已经提交：

第 项、第 项、第 项、第 项、第 项、第 项、第 项、第 项。

2.下列材料，申请人应当

□在 年 月 日前提交

□在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

第 项、第 项、第 项、第 项、第 项、第 项、第 项。

（以上由工作人员填写）

五、 承诺的期限和效力

申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起 日内作出承诺。

申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将在2日内作出行政审批决定。

申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

六、 监督和法律责任

申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应当补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后2个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改，逾期拒不整改或者整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。

七、 诚信管理

对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，以及行政审批机关在审查、后续监管中发现申请人、被审批人作出不实承诺或者违反承诺的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，并对该申请人、被审批人不再适用告知承诺的审批方式。

申请人承诺

申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

（一）、 所填写的基本信息真实、准确；

（二）、 已经知晓行政审批机关告知的全部内容；

（三）、 认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；

（四）、 对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供；

（五）、 上述陈述是申请人真实意思的表示；

（六）、 若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

申请人（委托代理人）： 行政审批机关：

（签字盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

（一式两份）