增资交易鉴证申请书_融资方申请书_2023年
版本：G720230424
项目编号：
增资交易鉴证申请书
（融资方申请书）
项目名称：
申请人：（融资方盖章）
申请日期： 年 月 日
《增资交易鉴证申请书》主要内容填列说明
1.项目名称：应填列为“*****有限责任公司增资项目”、“*****股份有限公司增资项目”；
2.融资总额：填列拟通过交易所非公开协议增资的金额；
3.新增注册资本：按拟新增注册资本计划填列；
4.增资后企业股权结构：按增资后股权设置计划填列；
5.增资方案主要内容：按照增资方案主要内容填列，包括但不限于募集资金、股权设置、企业治理结构、期间损益安排、募集资金超出注册资本的溢价部分的安排等重大事项。
6.融资方基本情况：按照营业执照登记内容填列名称、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、企业类型、经营范围等；
7.所属行业：依据《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2017)，分二十大类；
8.经营规模：按照工业和信息化部等《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业[2011]300号）和国家统计局《统计上大中小微型企业划分办法（2017）》规定的分类标准填列；
9.统一社会信用代码或组织机构代码：有统一社会信用代码的填列信用代码，没有的填列组织机构代码；
10.主要财务指标：填列最近一年年度审计报告数据、审计机构名称；
11.对增资扩股有重大影响的相关信息：审计报告、资产评估报告、法律意见书中特别事项说明及其他融资方认为需要披露的事项；
12.标注※的栏目，可根据项目具体情况选择填列，其余栏目必须填列；
13.表中各栏、各项指标内容，请如实、准确填列。本说明未能解释的栏目，如有疑义，请与北京产权交易所联系，最终解释权归北京产权交易所。
北京产权交易所地址：北京市西城区金融大街甲17号 邮编：100033
联系电话：010-66295566 网址：www.cbex.com
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一、项目基本情况
项目名称 | |||
融资总额 （万元） | 币种 | ||
新增注册资本 （万元） | 币种 | ||
对应持股比例（%） | 增资后 股东数量 | ||
涉及非公开协议增资情况 | □ 国有及国有控股或国有实际控制企业增资 □ 特定投资方增资 □原股东增资 □ 员工增资 □债权转股权 □其他 | ||
增资前 企业股权结构 | 股东名称 | 认缴注册资本 （万元） | 出资比例（%） |
增资后 企业股权结构 | 股东名称 | 认缴注册资本 （万元） | 出资比例（%） |
是否导致国家出资企业及其子企业失去标的企业实际控制权 | □是 □否 | ||
增资方案主要内容 | |||
增资目的和资金用途 |
二、融资方基本情况
名称 | ||||||
基本情况 | 住所 | |||||
法定代表人 | 成立日期 | |||||
注册资本 （万元） | 币种 | |||||
实收资本 （万元） | 币种 | |||||
企业类型 | 经济类型 | |||||
所属行业 | “新三板”挂牌企业 | □是 □否 | ||||
增资前国有资本出资总比例 | 经营规模 | □大 □中 □小 □微 | ||||
统一社会信用代码或组织机构代码 | ||||||
经营范围 | ||||||
股东个数 | 职工人数 | |||||
联系人 | 电话 | |||||
主要财务 指 标 （万元） | 近一年年度审计报告 | |||||
项目 日期 | 营业收入 | 利润总额 | 净利润 | |||
年 月 日 | ||||||
资产总计 | 负债总计 | 所有者权益 | ||||
审计机构 | ||||||
最近一期财务数据 | ||||||
报表日期 | 资产 总额 | 负债 总额 | 所有者 权益 | 营业 收入 | 利润 总额 | 净利润 |
资产评估情况 | 评估机构 | |||||
核准（备案）机构 | 核准□备案□ | |||||
核准（备案）日期 | ||||||
评估基准日 | ||||||
项目 | 账面价值（万元） | 评估价值（万元） | ||||
资产总计 | ||||||
负债总计 | ||||||
净资产 | ||||||
单位注册资本对应评估值 （万元） | ||||||
律师事务所 | ||||||
增资行为 的决策及 批准情况 | 融资方决策文件类型 | □ 股东会决议 □ 董事会决议 □ 总经理办公会决议 □ 其他 | ||||
国资监管机构 | □ 国务院国资委监管 □ 中央其他部委监管 □ 省级国资委监管 □ 省级其他部门监管 □ 市级国资委监管 □ 市级其他部门监管 | |||||
国家出资企业或 主管部门名称 | ||||||
统一社会信用代码或组织机构代码 | ||||||
批准单位名称 |
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批准文件类型 | □ 文件 □ 股东会决议 □ 董事会决议 □ 总经理办公会决议 □ 批复 □ 其他 | |||||
批准文件名称或决议名称 | ||||||
批准日期 | ||||||
对增资有重大影响的相关信息 |