案由

处罚决定书文号

（ ）经贸罚字〔 〕第（ ）号

当事人

地址

违法事实

及处罚决定

当事人申请延期

（分期）缴纳罚款的理由

承办人意见

承办人（签名）：

年 月 日

审核意见

审核人（签名）：

年 月 日

审批意见

审批人（签名）：

年 月 日