被鉴定人情况

姓　　名

性别

身份证号

家庭住址

联系电话

致伤时间

伤残部位

用人单位情况

单位名称

联系部门

联系人姓名

联系电话

原停工留薪期： 个月（自 年 月 日 至 年 月 日止）

伤情诊断和建议

（医疗机构盖章）

主治（任）医生签字： 年 月 日

用人单位意见

根据医疗机构建议，申请给予该同意延长停工留薪期 个月（自 年 月　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＿＿日至 年 月 日）

（盖章）

负责人签字： 年 月 日

专 家 组 意 见

专家签字（存档）： 年 月 日

劳鉴会确认意见

根据专家组鉴定意见，同意延长停工留薪期 个月。如不服本鉴定结论，可自收到本鉴定结论之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

（盖章）

年 月 日

备注