房屋坐落

新：

旧：

图号

地号

原房屋所有权

变更内容

1．房屋状况变更　　2．房屋所有权人名称变更　　3．房屋地址变更　　4．其他　

房屋状况

幢号

房号

结构

竣工

日期

层数

用途

套数或间数

建筑面积（平方米）

总

所在

房屋设

计用途

房屋使

用用途

合 计

申 请 人 情 况

单位名称或姓名

份额

证件名称

证件号码

联系电话　

联系地址

代理人

本申请表格所填内容正确无误，所提交材料真实有效，如有虚假承担申报不实的法律责任。　　　　　　　　　　　　

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