申请人：（姓名） 性别 出生年月

身份证（其他有效证件）号码 工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话

（法人或者其他组织）（名称）

住所（联系地址） 邮政编码 电话

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

委托代理人：（姓名） 电话

被申请人：（名称）

行政复议请求：

。

事实和理由：

。

此致

（行政复议机关名称）

附件：

1．申请书副本 份

2．申请人身份证明材料复议件

3．其他有关材料 份

4．授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期） 年 月 日