民事调解书（小额诉讼程序用）（民事诉讼程序繁简分流改革试点相关诉讼文书样式）

XXXX人民法院

民事调解书

（A） ……民初……号

原告：XXX，……。

……

被告：XXX，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）原告XXX与被告XXX……（写明案由）一案，本院于XXXX年XX月XX日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序进行了审理。

……（写明当事人的诉讼请求、事实和理由）。

本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认/经本院委托……（写明受委托单位）主持调解，当事人自愿达成如下协议：

（分项写明调解协议内容）

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

案件受理费……元，由……负担（写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写）。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力/本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章，本院予以确认后即具有法律效力（各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的）。

审判员XXX

XXXX年XX月XX日

（院印）

法官助理XXX

书记员XXX

说明

1. 本样式根据《最高人民法院关于民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第五条对原样式作出修改，供基层人民法院在适用小额诉讼程序审理案件过程中，当事人自行和解达成协议请求人民法院确认、人民法院主持调解达成协议、人民法院委托有关单位主持调解达成协议由人民法院确认后，制作民事调解书用。

2. 小额诉讼案件，可以不写案件事实。