（ ） 字第 号

根据 人民法院第 号刑事判决书，兹证明 （男或女， 年 月 日出生，现住 国）在中国居住期间，于 年 月 日被 人民法院以 罪判处 ， （指主刑与附加刑）。

中华人民共和国 省 市公证处

公证员： （签名）

年 月 日

注：

1．本证明适用于尚未离境的当事人。

2．写明判决书处分的具体刑种。