项目名称：

样品名称：

申请单位： （盖章）

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联系人：

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申请日期： 年 月 日

填写说明：

1．申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。

2．按申请表的格式，如实地逐项填写。

3．填写申请表要求字迹工整、清晰。

4．申请书一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。

5．外文缩写首次出现时，请给出原文全称。

6．表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www．moh．gov．cn下载。

7．本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。