企业名称（公章）：

纳税人识别号（统一社会信用代码）：

金额单位：人民币元（列至角分）

使用说明

一、本表依据《中华人民共和国企业所得税法》及其实施条例和《中华人民共和国税收征收管理法》及其实施细则的有关规定设置。

二、适用范围：企业在特别纳税调整监控管理环节自行调整补税或者在收到《特别纳税调查调整通知书》前自行缴纳税款时使用。

三、企业应当根据实际情况列示自行缴纳的具体税种及税款。

四、“加收利息情况”：企业根据实际情况在“基准利率+5个百分点”或者“基准利率”栏打“√”。

五、本表为A4竖式，一式三份，一份企业存档，一份送税务机关征收管理部门,一份送税务机关调查部门归档。