畜牧场登记申请书
兹遵照畜牧法及畜牧法施行细则之规定申请登记 畜牧场，谨将应行登记事项开列于后，并编具经营计划书、牧场相关图说及其它证明文件等有关文件各二份，送请审核。
一、场名： 畜牧场。
二、负责人或主要管理人员：
名称 | 姓名 | 出生年月日 | 籍贯 | 身分证号码 | 住址 | 备注 |
代表人 |
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负责人 |
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主要管理人 |
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负责人或主要管理人员资历 | □职业学校以上畜牧科或畜牧兽医科毕业。
□兽医师或畜牧技师。
□曾接受各级政府机关办理或委办之畜牧专业训练一个月以上，得有结业证明书。
□具有二年以上畜牧现场工作经验，经乡镇市区公所证明其资格者。 |
三、畜牧场种类：□生产畜牧场。□种畜畜牧场。□种禽畜牧场。
四、场址： 县市 乡镇市 村里 段 小段 地号。
住址：
五、场地面积： 平方公尺。
六、饲养家畜禽种类及数量： 头(只) 头(只) 头(只)。
七、主要畜牧设施：
□畜禽舍部分： 舍 栋。□管理室。□饲(刍)料调配或仓储设施。
□死废畜禽或孵化废弃物处理设施。□废水处理设施。□堆肥舍。□榨乳及储乳设备。
□防疫消毒设施。□畜禽停栖场或运动场。
此致
乡公所
核转
新竹县政府
畜牧场名称：
负责人： 签章
住址：
电 话：
中华民国 年 月 日