编号：

本站于 年 月 日对你（单位）发出《 行政处罚决定书》（文书编号： ），作出了对你（单位）罚款 （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本站依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：

1．延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）前缴纳。

2．分 期（大写）缴纳罚款。

第一期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；

第二期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）；

第三期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）。

代收机构以本批准书为据，办理收款手续。逾期缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

批准机关： （章）

日期： 年 月 日

（本文书一式三份，当事人、代收机构、批准机关各一份）