民事申诉状

(法人或其他组织提起申诉用)

申诉人：

所在地址：

法定代表人(或代理人)姓名： 职务：

电话：

企业性质： 工商登记核准号：

经营范围和方式：

开户银行： 账号：

申诉人因一案，对人民法院年月日()字第号民事判决(或裁定)，提出申诉。

请求事项

事实与理由

此致

人民法院

申诉人：

年 月 日

附：

1.原审民事判决书(或裁定书) 份；

1. 证据材料 份。