单位名称

统一社会

信用代码

通信地址

邮编

注册地址

单位性质

□高等院校 □科研院所 □企业 □其他（请注明）：

创新平台

重点实验室：□国家级 □省级

工程技术研究中心：□国家级 □省级

国际科技合作基地：□国家级 □省级

工程研究中心：□国家级 □省级

企业技术中心：□国家级 □省级

□其他： （请注明）

法人代表

身份证

号码

固话

手机

项目联系人

手机

传真

E—mail

开户银行

行号

银行帐号

信用等级

上年末财务状况（企业或经营性事业单位填写，单位：□万元□万美元）

注册资本

上年末总资产

资产负债率

上年度主营

业务收入

上年度利税

上年度创汇

合作单位

单位名称

负责人

联系电话

1.

2.

项目名称

（建议“专利名称+在上的应用”）

项目起止时间

年 月 日—— 年 月 日

专利类型

□发明专利□实用新型专利□其他（请注明）：

技术来源

□自有□产学研合作（□省内□省外□国外）

创新模式

□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新□其他（请注明）：

所属技术领域

十四个产业和领域：□半导体□炭基新材料□特种金属材料□大数据

□信息技术应用创新□煤矿智能采掘□轨道交通□通用航空

□新能源□新能源汽车□煤成气□现代生物医药和大健康产业

□煤炭清洁高效利用□有机旱作农业□其他（请注明）：

主要应用行业

□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业

□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业

□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业

□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业

□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业

□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育

□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业

□公共管理、社会保障和社会组织□其他行业（请注明）：

经 费 需 求

总额 万元，申请省级专利资助专项资金 万元

项目的必要性、重要性及国内外相关领域的技术发展状况（限300字内）

本专利转化的先进性、成熟性、适用性及市场前景分析（限300字内）

技术成熟程度:

□设计方案 □实验性成果 □产品已经小试 □已经中试

□已经生产试制 □已生产样品 □其它

具体分析：

项目实施的基础条件和优势（限500字内）

项目实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（限500字内）

分阶段具体实施目标

时间区间

承担单位实施内容和目标

合作单位实施内容和目标

年月日

年月日

年月日

年月日

预期达到的目标

规模（吨、台、套、亩等）

实施前

（单位： ）

实施后

（单位： ）

技术指标

经济效益

（□万元

□万美元）

年实现营业收入

年缴纳税额

年创汇收入

社会效益

（包括是否

形成转化

推广示范

基地及其

具体情况）

验收依据

提交或展示下列内容，共项（在序号下划）

1. 工作总结报告 2. 技术总结报告 3. 知识产权证明 4. 新品种

5. 新产品 6. 新工艺 7. 新装置 8. 论文或著作 9. 技术标准

10. 法定资质单位出具的认定证书 11. 经济、社会效益证明 12. 专项审计报告

13. 其它（请注明）：

1. 项目负责人

姓名

性别

出生年月

工作单位

职务/职称

学历/学位

所学专业

联系电话

手机

邮箱

曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：

2. 合作单位负责人

姓名

性别

身份证号码

工作单位

职务/职称

学历/学位

所学专业

联系电话

手机

邮箱

曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：

3. 合作单位负责人

姓名

性别

身份证号码

工作单位

职务/职称

学历/学位

所学专业

联系电话

手机

邮箱

曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：

4. 项目主要研究和转化推广成员

姓名

性别

出生

年月

学历/学位

所学专业

职务/职称

承担任务

工作单位

联系电话/手机

备注：以上两页可加附页

经费来源预算

（单位：万元）

经费支出预算（单位：万元）

项目

金额

项目

金额

项目投资

合计

项目经费支出合计

总金额

本专项支出

本专项支出简要说明

一、申请省级专利资助专项经费

一、直接费用

二、其他：

1. 设备费

其它财政拨款

（1）设备购置费

企业自有经费

（2）设备改造与租赁费

银行贷款

2. 材料费

其它资金

3. 测试化验加工费

1.

4. 燃料动力费

2.

5. 差旅费

3.

6. 会议费

7. 国内协作费

8. 出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9. 劳务费

10. 专家咨询费

11. 其他支出

二、间接费用

其中：绩效支出

说明：

1. 申请省级专利资助专项经费不超过20万元。

2. 精确到小数点后两位。

申报项目专利情况

申报项目的

专利名称

专利权人

专利号

专利分类

申请日

授权日

当前法律状态

有无专利纠纷

申报单位专利情况

累计专利申请总件数

累计专利授权总件数

发明

专利

申请件数

实用新型及外观

设计专利

申请件数

授权件数

授权件数

实施件数

实施件数

简述专利工作开展基本情况（限300字）

申报单位意见：

项目负责人签字：

单位负责人签字：

（盖章）

年 月 日

合作单位意见：

单位负责人签字：

（盖章）

年 月 日

合作单位意见：

单位负责人签字：

（盖章）

年 月 日

项目组织单位初审意见：

负责人签字：

（盖章）

年 月 日

专业机构意见：

负责人签字：

（盖章）

年 月 日