山西省自费出国留学中介服务机构资格延期申请表
机构名称： （盖章）
法定代表人： （签字）
注册地址：
申请日期： 年 月 日
山西省教育厅编制
1.申办机构及其法定代表人情况
机构名称 （中、外文） |
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通讯地址 | 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传真号码： 电子信箱： | |||
法定代表人 | 此处 粘贴 本人 照片 | |||
姓名 | 出生年月 | 性别 | 学历 | 职务 |
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履历 | ||||
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2.工作人员情况
序号 | 姓名 | 出生日期 | 性别 | 学历 | 专业 | 职务 | 备注 |
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注：
请在备注栏中注明具有外语、法律、财会等专业背景或专业资格证书的人员。
3.业绩概述（可另附页）
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4.其他情况
与中介服务机构签署合作意向书或交流协议的外国高校以及其他教育机构的名单 |
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开展中介服务 业务内容 |
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5、教育行政部门审核意见
省教育厅审核意见：
负责人： 公章： 年 月 日 |