船名

国籍

船籍港

总长

型宽

型深

总吨位

净吨位

船体材料

船舶种类

建造日期

核定航区

核定乘员

主机类型/数量/总功率

//

船舶所有人/经营人

名称

地址

电话

职务船员船长

姓名

地址

联系电话

备注

值班驾驶员

轮机长

值班轮机员

事故时间

事故地点

气象海况

对方船

船名

船籍港

国籍

船舶种类

船质

船舶所有人/经营人

初见情况

时间

距离

本船船位

本船航向

本船航速

他船方位

他船航向

他船航速

观测方法

两船联系方法

本船号灯号型

来船号灯号型

雷达观测

观测人

发现他船时间

距离标尺

距离

发现他船方位

两船会遇态势

避让行动

本船

他船

避让方法

避让时间/距离

/

/

何时施放何种声号

碰撞时间

碰撞地点

碰撞部位

本船

他船

碰撞时本船的真航向

两船碰撞夹角

碰撞后采取的行动

本船

他船

救助措施及行动

有无高频电话

有无车钟自动记录

有无航向自动记录

有无VDR

风向/风力

/

流向/流速

/

浪向/浪高

/

水位/潮汐

/

能见度

气　温

天气情况

要求：标明船名、时间、船位、航迹等

本船损失情况

人员

死亡

失踪

受伤

船舶

其它财产

备注：

他船损失情况

人员

死亡

失踪

受伤

船舶

其它财产

备注：