旅游局（委）当事人陈述申辩笔录

时间 年 月 日 时 分至 日 时 分

地点

陈述申辩人 （公民姓名或法人、其他组织名称） 性别 职务

工作单位 （当事人为公民时填写） 电话

住所（地址）（公民住所或法人、其他组织地址） 邮编

执法人员 记录人

我们是（案件承办机构名称）_ 的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现对 （案件名称） 一案听取你（单位）的陈述申辩。

陈述申辩记录:

陈述申辩人（签名） 年 月 日

执法人员（签名） 、 记录人（签名）

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续页

（陈述申辩人如对笔录有修改和补充，请其在修改处签字。记录结束紧跟着写“完”，或者请当事人填写：以上内容看过，情况属实）

――――――――――――――――――完―――――――――――――――――

陈述申辩人（签名） 年 月 日

执法人员（签名） 、 记录人（签名）

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