保险兼业代理机构名称

许可证编号

许可证颁发日期

材料提交清单

1．办理保险代理业务人员名单及《资格证书》复印件

人数（　）人，证书复印件（　）份。

见附件（　）

2．许可证原件正副本

见附件（　）

3．前2年内代理保险业务基本情况表

见附件（　）

4．前2年内本机构代理保险业务受到保险监管、工商、税务等部门的监督检查的情况说明

是否曾受到行政处罚？是（　）否（　）

具体违规事由，见附件（　）

5．前2年内本机构缴纳监管费缴清证明

监管费收据，见附件（　）

6．代理业务人员继续教育证明

代理业务员人数（　）人，培训证书（　）份，见附件（　）

7．保险公司委托代理意向书

代理保险公司数量（　）家

意向书见附件（　）

8．前2年内本机构履行保险代理合同的情况说明

见附件（ ）

联系人： 　 联系电话：

代理业务负责人：　

申请机构盖章：

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