船名

种类

用途

制造

总吨位

载重

保险

费率

保险费

承运货物责

船号

年份

或马力

吨

金额

任险保险费

原值

净值

估价

船行范围：

船行证书编号：

投保人签章：

总保险金额：人民币

年 月 日

保险费总数：人民币

保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止

代理单位盖单

分

船壳及附属设备：

备 注：

项

保

险

机器设备及附件：

年 月 日

金

舵、桅、锚、橹子船：

额

其他附属船具：