（此处印制公安机关名称）

没收保证金决定书

　　　　　　　　　　　　　　X公( )行没决字〔 〕 号

因被暂缓执行行政拘留人 逃避行政拘留处罚的执行，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条之规定，决定没收保证金交纳人　　　 于 年 月 日交来的保证金 元（大写　　　　　 ）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

公安机关（印）

年 月 日

保证金交纳人

年 月 日

一式两份，一份交保证金交纳人，一份附卷。