注：

一、本表需附以下材料：

（1）会计师事务所出具的上一会计年度的审计报告；

（2）上一会计年度的业务报表；

（3）经会计师事务所审计的申请前1个月末的资产负债表、利润表；

（4）前3年内本机构接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件；

（5）前3年内本机构接受保险行业组织监督情况的说明；

（6）监管费缴纳凭证复印件；

（7）保证金存款协议复印件、保证金入账原始凭证复印件或者职业责任保险保单复印件；

（8）许可证复印件及工商营业执照副本复印件；

（9）中国保监会规定的其他材料。

二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。

三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。