□申请人或代理人文件编号：

□附页页数：

一、基本情况：

1.商标名称：

2.国际注册号：

3.基础注册号：

4.注册人名称（外文译名或拼音必须和国际注册证一致）：

5.注册人地址（外文译名或拼音必须和国际注册证一致）：

6.电话（含地区号）： 传真（含地区号）：

电子邮件：

7.注册人通信地址：

二、代理人信息：

1.代理人中文全称及外文译名（如无外文译名的，可用拼音代替）：

2.代理人地址（省份、城市、街道、门牌号码、邮政编码）：

3.电话（含地区号）： 传真（含地区号）：

电子邮件：

三、放弃所涉及的缔约方

（加盖代理人章戳；无代理人的加盖申请人章戳）

联系人：

电话（含地区号）：

日期： 年 月 日

填写说明

1.本申请书和外文申请书应当单面打印填写。

2.一份放弃申请，可涉及多个国际注册号，各个国际注册的注册人名称、地址必须完全一致，且所涉及的放弃内容完全一致。

3.本申请可直接向国际局提交，也可通过商标局转交；如涉及纯协定缔约方的，必须通过商标局转交。

4.提交本申请书时，应同时附送：

（1）外文申请书MM7表格；

（2）国际注册证复印件；

（3）委托代理人的，应附代理委托书。

5.商标局对申请件进行审查，审查合格后向申请人或代理人寄送《收费通知单》。申请人或代理人按照该通知单的要求缴纳相应的费用之后，商标局向申请人或代理人寄送《受理通知书》。放弃申请无需缴纳费用。