复议申请书

复议申请人： ，男／女， 年 月 日出生， 族， （写明工作单位和职务或者职业），住 。联系方式： 。

法定代理人／指定代理人： 。

委托诉讼代理人： ， 。

（以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

撤销 人民法院（ ） 司惩 号拘留／罚款／拘留并罚款决定。

事实和理由：

年 月 日， 人民法院作出（ ） 司惩 号决定： （写明决定结果）。

（写明申请复议的事实和理由）。

此致

人民法院

附：

人民法院（ ） 司惩 号决定书

复议申请人（签名或者公章）

年 月 日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十六条第三款以及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第一百八十五条制定，供当事人对拘留、罚款决定不服的，向上一级人民法院申请复议用。

2．复议申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3．被拘留、罚款的人不服决定申请复议的，应当自收到决定书之日起三日内提出。