苏州市社区居民家庭医生服务合约

编号：　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　社区卫生服务中心（站）

　　一、乙方为甲方提供以下签约服务

务。

　　二、服务收费和结算

双方商定服务事项，由乙方根据物价部门的定价或双方协商后报物价部门备案确定。出诊、药品、检查等费用由乙方工作单位收取，出具收据。

　　三、三方权利与义务

　　四、协议有效期

　　 年　 月　 日至　　 年　 月　 日止。协议期满，若甲方无异议，自动续约。如需解约，甲方需提前一月告知乙方，并签字确认，可申请重新选择家庭医生。

　　五、甲方签约家庭成员和签约内容

　　六、附则

　　 年　 月　 日

　　 年　 月　 日