收养人 、 与被收养人 ，于 年 月 日在本机关办理的收养登记，依据《中华人民共和国收养法》第二十五条和《中国公民收养子女登记办法》第十二条的规定，决定撤销 、 与 的收养登记，收缴本机关颁发的 号收养登记证。

民政局

年 月 日