案 由

当事人

名称或姓名

地址

邮政编码

营业执照注册号

(公民身份证号)

组织机构

代 码

法人代表（负责人）

联系电话

事实及证据

处理依据

承办人意见

承办人： （签字） 年 月 日

承办机

构意见

负责人： （机构印章） 年 月 日

法制机构

意见

负责人： （公章） 年 月 日

审批机

关意见

审批人： （公章） 年 月 日

备 注