仲裁字（　）第　　号

申诉人：姓名 性别 年龄 民族 籍贯

工作单位 职业 住址

（如申诉方系企业单位，写单位全称和所在地址）

法定代表人：姓名 职务

法定代理人：姓名 （注明与申诉人的关系）

性别 年龄 工作单位

职业 住址

指定代理人：姓名 性别 年龄

工作单位 职业

住址

委托代理人：姓名 （是申诉人近亲属的，注明与申诉人的关系）

性别 年龄 工作单位

职业 住址

（委托代理人是律师的，写：姓名和某某法律顾问处律师）。

被诉人：姓名 性别 年龄 民族 籍贯

工作单位 职业 住址

（如被诉方系企业时，写单位全称和所在地址）

（被诉方的法定代表人和诉讼代理人的填写项目与申诉方法定代表人和诉讼代理人相同）

申诉方 诉被诉方 一案，本委员会依法公开进行了审理，现已审理完结。查明：

本委员会认为， 依据《 》 条 款，裁决如下：

（诉讼费用的负担）

如不服要裁决，可在接到仲裁决定书之日起十五日内，向 人民法院起诉。

首席仲裁员

仲　裁　员

仲　裁　员

年 月 日

书 记 员