申请机构 （公章）

法定代表人 （签字）

填报时间 年 月 日

国家环境保护总局印制

填 表 说 明

　　本表为申请建设项目环境影响评价资质的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。表五、表六应附环境影响报告书和环境影响报告表封面和首页等相关证明材料。

　　[1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。

　　[2]成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。

　　[3]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。

　　[4]所属行业：参照申请机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。

　　[5]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。

　　[6]环境影响评价专职技术人员情况：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。

　　[7]申请事项：按申请事项的不同，在相应框内划“√”。

　　[8]现有资质证书情况：首次申请资质的机构不填写本栏。

　　[9]环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。

　　[10]固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。

　　[11]环境影响评价业绩：按照审批时间先后顺序填写。

　　[12]环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。

　　[13]申请的评价范围：在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。首次申请资质的机构不填写“现有评价范围”一栏。

一、基本情况

二、管理概况及简历

三、环境影响评价专职技术人员情况

四、固定资产清单

五、近三年内主持完成的建设项目环境影响评价业绩

六、环境影响评价工程师相关工作业绩

七、申请的评价范围