案件名称

（立案的基本事由：当事人XXX案）

案件来源

（检查、举报、投诉、移送、曝光、交办等）

立案时间

处罚书文号

送达时间

被处罚人

（公民姓名或法人、其他组织名称）

证照号码

（许可证、执业证或身份证）

性别

年龄

工作单位

（被处罚人为公民时填写）

电话

法定代表人

（当事人为法人时填写）

职务

住所（地址）

（公民住所或法人、其他组织地址）

邮编

案情及办理过程和结果

年 月 日，案件承办机构接到 _案源和案件名称_ ，并于 年 月 日，委派执法人员名称进行立案查处。

经查，违法事实、理由概述，以上事实违反了行为规范的法律条文的规定，依据处罚依据的法律条文的规定，决定给予（处罚种类、幅度）的行政处罚（或决定不予、免予行政处罚）。

本案调查过程中，（先行登记保存），依法履行了陈述申辩、听证、处罚等告知程序，听取了当事人的陈述申辩，（举行了听证，包括时间、地点）。

执行情况

如：1. 年 月 日，当事人自动履行了处罚决定。

2.申请人民法院予以强制执行。

3.不予处罚或免予处罚等无须执行的；

4.当事人提出了复议、诉讼，复议、诉讼结果，处罚决定被撤销。

执法人员

意

见

如：1.行政处罚决定由当事人自动履行完毕，建议结案；

2.行政处罚决定依法强制执行完毕，建议结案；

3.已决定不予行政处罚，无须执行，建议结案；

4.行政处罚决定被依法撤销，建议结案。

执法人员（签名）： 年 月 日

案件承办机构意见

负责人（签名）： 年 月 日