案号

案由

原告/

申请人

第三人

自然人

姓名

身份证号码

户籍所在地

其他地址

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电子

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号码

其他联系方式

法人或者其他组织

名称

统一社会信用代码

法定代表人

联系

电话

住所地

主要办事机构所在地

电子

邮箱

微信

号码

告

知

事

项

1.原告（申请人）应按要求尽量准确、详细地提供第三人的相关信息；提供的信息必须为第三人的有效信息；

2.原告（申请人）提供的以上信息为人民法院送达各类文书的线索；人民法院依上述信息送达且经其他方式送达未果后，将依法公告送达；若因原告（申请人）过错，提供了虚假错误信息，所产生的法律后果由原告（申请人）承担；

3.第三人签署送达地址确认书后，人民法院将以第三人签署的送达地址确认书所提供的信息为准，向第三人送达法律文书，本线索书不再适用。

本人已阅读上述告知事项并完全理解全部内容的含义，同时保证所提供的第三人送达信息各项内容真实，无虚假信息。

提供人签名：

年 月 日