行政复议申请书

　　申请人：姓名 性别 年龄 职业

　　住址： （法人或者其他组织名称 住所 法定代表人或者主要负责人姓名 职务 ）

　　法定（委托）代理人：姓名 单位 住址

　　联系电话：

　　被申请人：名称 地址

　　申请人不服被申请人 （具体行政行为） 现申请行政复议。

　　行政复议请求：

　　事实和理由：

此致

（行政复议机关全称）

　　申请人：（签名或盖章）

年 月 日　　

附：

1．申请书副本 份；

　　2．有关材料 份；

　　3．证据目录清单及相关证据。