申请人：

被申请人：

上列申请人与被申请人间，因 纠纷，于 年 月 日向贵会申请仲裁，被申请人有损毁 ( 或隐匿 ) 诉讼争执标的物的可能 ( 或者是其他什么原因 ) ，为此，申请给予实施财产保全。申请的事实根据和理由如下：

事实和理由：

请求目的：

此致

仲裁委员会

申请人：

年 月 日

附： 1 ．书证 件；

2 ．物证 件；

3 ．证人 住 。