市医疗保险参保人员医疗费报销申请表
姓名 |
| 单位名称 |
| 申请原因 |
| |||
保号 |
| 单位编号 |
| 联系电话 |
| |||
申请理由：
申请时间： 单位、街道或个体人员签章： | ||||||||
医保中心业务部意见 |
| 日期 |
| |||||
签字 |
| |||||||
医保中心领导意见 |
| 日期 |
| |||||
签字 |
| |||||||
医保处意见 |
| 日期 |
| |||||
签字 |
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
说明：
1．申请原因请填写：急诊住院未申报、未转诊、个体人员现金医疗、单位欠费、门诊肿瘤化疗、精神病住福利院、门诊急诊抢救死亡等。
2．审批工作日为1—6个月。
姓名 |
| 单位名称 |
| 申请原因 |
| |||
保号 |
| 单位编号 |
| 联系电话 |
| |||
申请理由：
申请时间： 单位、街道或个体人员签章： | ||||||||
医保中心业务部意见 |
| 日期 |
| |||||
签字 |
| |||||||
医保中心领导意见 |
| 日期 |
| |||||
签字 |
| |||||||
医保处意见 |
| 日期 |
| |||||
签字 |
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
说明：
1．申请原因请填写：急诊住院未申报、未转诊、个体人员现金医疗、单位欠费、门诊肿瘤化疗、精神病住福利院、门诊急诊抢救死亡等。
2．审批工作日为1—6个月。