煤矿企业安全生产许可证变更审查书
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
煤矿企业安全生产许可证变更审查书
企业名称
煤矿名称
受理编号
受理日期 年 月 日
受 理 人
发证机关
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1．本审查书适用于煤矿企业安全生产许可证变更审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。
2．本审查书可以通过许可证申办网站填报或通过互联网下载，打印后由主要负责人使用钢笔、签字笔签字。
3．承办部门组织审查人员对申请文件、资料、图纸进行审查。审查人在变更审查表的审查意见一栏中填写符合规定或不符合规定，并在审查人签字一栏中签字；审查意见为不符合规定的，简要写明理由。
4．煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人填写许可证颁发管理机关决定，单位盖章。同意变更的，写同意变更；不同意变更的，写不予变更，并写明理由。
变更审查表
审查内容 | 审查意见 | 审查人签字 | 备注 | |
变更后的主要负责人安全知识和管理能力考核合格 | | | | |
变更后的隶属关系 | | | | |
变更后的经济类型 | | | | |
变更后的煤矿企业名称 | | | | |
改建工程验收情况 | | | | |
扩建工程验收情况 | | | | |
审查人员情况 | 姓名 | 单位 | 职务 | 职称 |
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许可证颁发管 理机关决定 | 负责人（签字） 发证机关盖章 年 月 日 | |||
安全生产许可证正本载明的内容 | |||
单位名称 | | 主要负责人 | |
注册地址 | | 隶属关系 | |
经济类型 | | 发证机关 | |
发证日期 | 年 月 日 | 证书编号 | |
有效期 | 年 月 日至 年 月 日 | ||
安全生产许可副本载明的内容 | |||
单位名称 | | 主要负责人 | |
注册地址 | | 经济类型 | |
隶属关系 | | ||
设计生产能力 | | 产品名称 | |
核定生产能力 | | 发证机关 | |
发证日期 | 年 月 日 | 证书编号 | |
有效期 | 年 月 日至 年 月 日 | ||
许可范围 | | ||