北京市中小学教师职务任职资格评审申报表
区县
学校
姓名
学科
申报职称
填报日期 年 月 日
北京市人力资源和社会保障局制
填表说明
1．本表第1至11页由本人填写，所有填写内容以取得现职务以来的情况为主。
2．“学历情况”栏目应填写国家教育行政主管部门承认的中专以上学历。
3．教师所在学校推荐组织对申报人所填写内容审核，对申报人工作情况作出评价。在推荐栏内加盖学校公章。
4．对于需要特别说明的内容，申报人可填写在首页备注栏内。评审过程中及评审后发现的问题，由相关负责部门填写在末页备注栏内。
5．填写的内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。如所述内容较多，可能超出栏目面积，请选择重要内容填写，不得另加附页。
申报人概况 | |||||||||||||||||||||||||
姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | 照 片 （1吋） | |||||||||||||||||||||
身份证号码 | | ||||||||||||||||||||||||
教师资格类型及 证书编号 | |||||||||||||||||||||||||
参加工作时间 | 从事教育教学 工作年限 | 政治面貌 | |||||||||||||||||||||||
现职称情况 | 任职资格名称 | 取得时间 | 授予单位 | 证书编号 | |||||||||||||||||||||
学历情况 | 学历 | 学位 | 学习起 止时间 | 毕业院校 | 所学专业 | 毕业证书编号 | |||||||||||||||||||
职称外语考试 | 考试语种 | 考试成绩 | 考试时间 | 合格证编号 | |||||||||||||||||||||
计算机应用水平（能力）考试模块与合格证编号 | |||||||||||||||||||||||||
是否破格 | 破格理由 | ||||||||||||||||||||||||
现任教年级 及学科 | 担（兼）任行政职务 | ||||||||||||||||||||||||
受奖励或 处分情况 | |||||||||||||||||||||||||
备注 | |||||||||||||||||||||||||
工作经历（从参加工作时填写） | ||||
何年何月至 何年何月 | 在何地、何单位任何职 （任教年级及学科）或学习 | 任教师专业工作年限 | 其中担任下列工作年限 | |
班主任、团、队辅导员 | 教研组长、教研大组成员 | |||
本人总结 （任现职以来政治思想、文化专业知识水平、教育教学及教研能力、工作业绩及履行职责的情况） |
（签名） 本人申报任职资格： 年 月 日 |
任现职以来完成教学工作情况 | ||||||
何年何月 至 何年何月 | 任何 教研职务 | 讲授课程名称 | 年 级 | 周 课 时 | 总 课 时 | 成绩及效果 |
任现职以来完成班主任、团、队辅导员及其他教育工作任务情况 | |||
何年何月 至 何年何月 | 所任工作名称 | 班级 | 成绩及效果 |
任现职以来公开课、观摩课、研究课等情况 | ||||||
开课日期 | 课程内容 （年级、科目、章节、课题） | 目的 要求 | 开课范围 （市、区、县、校）听课人数 | 成绩及效果 | ||
任现职以来组织指导课外活动情况 | ||||||
起止日期 | 组织名称 | 参加人数 | 一学期 活动次数 | 活动内容 | 成绩及效果 | |
任现职以来参加教（科）研活动，编写教材情况 | ||||||
日期 | 参加教研、 科研、实验等及成果 | 发表论（译）著、编写教材、教学参考书、经验总结等 | ||||
题目 | 何时在何刊物发 表或在何处交流 | 本人承担的部分 | ||||
任现职以来指导、培养教师情况 | ||||||
起止日期 | 指导何校何人 | 指导内容 | 指导形式 | 成绩及效果 | ||
任现职以来组织指导教育、教学科研情况 | ||||
起止日期 | 所任职务 | 教（科）研内容 | 参加人数 | 成绩及效果 |
任现职以来其他教育、教学工作成果（包括改革、自制教具等） | ||||
时间 | 内容 | 成绩及效果 | ||
任现职务以来参加继续教育情况 | ||||
起止时间 | 在何处学习进修 | 学习内容 | 累计学时（学分） | 考试考核 结果 |
申报人任现职务以来，参加继续教育累计 学时（学分） | ||||
学校推荐组织评价意见 （从师德、专业知识水平、教育教学和教研能力、工作业绩、履行职责等方面评价并提出推荐意见） | ||||||||
推荐组织负责人 （签章） 公章 年 月 日 | ||||||||
总人数 | 出席人数 | 表决结果 | 备注 | |||||
同意 人数 | 不同意 人数 | 弃权 人数 | ||||||
区、县教委人事部门审核意见 |
区、县教委人事部门（公章） 年 月 日 |
学科评议组考核情况 | |
项目 | 考核内容及评价意见 |
审阅教案 情况 | |
听课情况 | 课题： 课型： 课堂教学（设计、技能）综合评价等级为 等级 听课等级：（优、良、中、差） |
实验 操作 能力 | 实验题目： 能力等级：（优、良、中、差） |
主题 班会 情况 | 主题： 能力等级：（优、良、中、差） |
学科评议组组长（签字）：
成员（签字）：
年 月 日
答辩情况 | |
答辩内 容及评 价意见 | 内容： 能力等级：（优、良、中、差） |
学科组 考核综 合意见 | |
学科评议组组长（签字）：
成员（签字）：
年 月 日
教师职务评审委员会评审意见 | |||||||||
本评审委员会共有委员人。本次会议出席人，缺席人，符合规定人数。 | |||||||||
表决 结果 | 同意人数 | 反对人数 | 弃权人数 | 是否通过 | |||||
经北京市 区（县） 级专业技术职务任职资格评审委员会评审，采取无记名投票表决，确认 同志取得教师职务系列 学科 教师职务任职资格。 主任委员（签章）： 评审委员会（盖章） 年 月 日 | |||||||||
职务任职资格证书编号 | |||||||||
备注 | |||||||||