移送人民调解函
移送人民调解函
警调移号
人民调解委员会（驻所工作室）：
经双方当事人同意，现将与纠纷移送你委（室）进行调解。
随函转此案相关材料。
（派出所印）
年 月 日
联系人（派出所） 联系电话
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警调移 号
贵所移送的与纠纷的材料已收悉，相关材料共份，页。
收件人（签字）
年 月 日