仲裁反诉书
反诉人（本诉被申请人）：
法定代表人：
住所地：
被反诉人（本诉申请人）：
法定代表人：
住所地：
案由：
反诉请求：
事实与理由：
1 ． 。
2 ． 。
3 ． 。
此致
仲裁委员会
反请求人：
年 月 日
附：证据
反诉状 副本 份。